Företag/skola *
Kod (Skriv in koden du fick) *
Avdelning/klass *
Vem hos Er ansvarar för Arbetstrygghet/Städning ? *
Har du upplevt att det varit högt rumstemperatur ? * -- Ja, ofta Ja, ibland Nej Kan ej svara
Har du upplevt att det varit lågt rumstemperatur ? * -- Ja, ofta Ja, ibland Nej Kan ej svara
Har du upplevt att rumstemperaturen varierar mellan lågt/högt ? * -- Ja, ofta Ja, ibland Nej Kan ej svara
Har du upplevt drag i rummet ? * -- Ja, ofta Ja, ibland Nej Kan ej svara
Instängd "dålig" lukt ? * -- Ja, ofta Ja, ibland Nej Kan ej svara
Torr luft ? * -- Ja, ofta Ja, ibland Nej Kan ej svara
Obehaglig lukt ? * -- Ja, ofta Ja, ibland Nej Kan ej svara
Damm ? * -- Ja, ofta Ja, ibland Nej Kan ej svara
Smuts ? * -- Ja, ofta Ja, ibland Nej Kan ej svara
När upplevs luftkvaliteten som sämst ? * -- På morgonen På dagen På Eftermiddagen/kvällar
Trötthet ? * -- Ja, ofta Ja, ibland Nej Kan ej svara
Tungt i huvudet ? * -- Ja, ofta Ja, ibland Nej Kan ej svara
Konscentrationssvårigheter ? * -- Ja, ofta Ja, ibland Nej Kan ej svara
Illamående / Yrsel ? * -- Ja, ofta Ja, ibland Nej Kan ej svara
Klåda, sveda, irritation i ögonen ? * -- Ja, ofta Ja, ibland Nej Kan ej svara
Irriterad, täppt, rinnande näsa ? * -- Ja, ofta Ja, ibland Nej Kan ej svara
Heshet, halstorrhet ? * -- Ja, ofta Ja, ibland Nej Kan ej svara
Hosta ? * -- Ja, ofta Ja, ibland Nej Kan ej svara
Torr, kliande, rodnad hud i ansiktet ? * -- Ja, ofta Ja, ibland Nej Kan ej svara
Torr, kliande, rodnad hud på händerna ? * -- Ja, ofta Ja, ibland Nej Kan ej svara
Annat ? -- Ja, ofta Ja, ibland Nej Kan ej svara
Om annat, vad? *
Har du haft eller har du asmatiska besvär ? * -- Ja Nej
Har du haft eller har du hösnuva ? * -- Ja Nej
Har du haft eller har du hösnuva ? * -- Ja Nej
Förekommer allergiska sjukdomar i familjen ? * -- Ja Nej
Har du haft eller har du besvär från ögon eller näsa ? * -- Ja Nej
Blir du irriterad i ögon/andningsvägar av starka dofter/lukter ? * -- Ja Nej
Vad anser du om städningen på arbetsplatsen/skolan ? * -- Väldigt nöjd Nöjd Bra Dåligt Väldigt dåligt
Om du inte är nöjd med städningen, vad anser du bristerna är ? * -- Städas för sällan Städningen utförs dåligt Damm och smuts på ytor Bristande materialpåfyllning i Wc/kök/omkäddningsrum
Egna synpunkter
some-randome-random
